Вакцинация от коронавируса породила дискуссию среди людей об антителах. Многие сдают тесты на антитела и на основании результатов принимают решение о необходимости привиться. В первой части интервью «Газете.uz» врач-вирусолог, имеющая научную степень PhD (доктор философии), и основатель Facebook-группы «Врачи Ташкента» Дилдора Секлер рассказала, какие бывают антитела, есть ли разница между тест-системами и есть ли смысл сдавать эти анализы.
— Отзывы ряда российских учёных о вакцине «ЭпиВакКорона» говорят о том, что антитела, синтезируемые после введения пептидных вакцин, подобно китайско-узбекской ZF-UZ-VAC2001, малоэффективны в отношении живого вируса. Как вы считаете, так ли это?
— Я не считаю, что это так. Да, на фоне разработки более усовершенствованных вакцин, таких как м-РНК вакцины (Pfizer, Moderna) и векторные (AstraZeneca, Johnson&Johnson, «Спутник V»), которые быстрее синтезируются, более эффективны и быстрее производятся, эффективность рекомбинантной вакцины (пептидная — не совсем правильное название) относительно ниже.
Однако в вакцину добавляются так называемые адъюванты, усилители иммунитета, которые помогают нашему иммунитету вызывать более эффективную защиту. Такие вакцины эффективны на примере рекомбинантной вакцины против гепатита В, которая хорошо себя зарекомендовала и применяется во всём мире.
— Что за усилители добавляются в вакцину?
— Они разные. В вакцины против коронавируса, как и в некоторые другие рекомбинантные, добавляют гидроксид алюминия. Но не нужно этого бояться. Речь идет о микро-микродозах, никакого накопления алюминия в организме не будет, это проверено множеством научных исследований и десятилетиями.
Адъюванты нужны только для того, чтобы раздражать ткань в месте инъекции, что нужно для усиления иммунного ответа. Без этой добавки он будет слабее. Поэтому иногда место укола может побаливать, может быть припухлость, покраснение. Это как раз реакция организма и показатель, что иммунитет работает. Вы можете не заметить никакого раздражения, но внутри ткани оно будет обязательно.
— Если раздражение никак не проявляется внешне, это не значит, что защита организма в итоге будет ниже?
— Не совсем. У людей разные организмы. Кто-то ярко демонстрирует свой иммунный ответ, кто-то спокойнее. Но, как заявляют производители, вакцины дают эффективность примерно до 90−96% в зависимости от её вида, то есть у такого процента людей иммунный ответ всё-таки будет.
По сути вакцина — это муляж инфекта. Вакцина против коронавируса — это муляж вируса SARS-CoV-2. Когда живой вирус входит в организм, реакция организма может быть неизвестно какой, потому что вирус состоит из множества разных белков на своей поверхности. И на каждый белок наш иммунитет реагирует выработкой соответствующих защитных белков-антител. Но только один вирусный «шипик» — спайк-белок, выпячивающийся на поверхности, — позволяет вирусу зацепиться за наши клетки (где есть рецепторы ACE-2) и заразить их.
В вакцину же входит только маленький участок вируса — тот самый спайк-белок. Остальные участки не входят в препарат. Поэтому вакцина будет всегда давать предсказуемый ответ. Она не вызовет выработку других ненужных белков. Она вызовет выработку конкретного белка — то есть антитела. И именно эти антитела будут защищать человека, нейтрализуя вирус, когда он попадёт в организм.
— От чего зависит эффективность вакцины и как узнать, что вакцина меня защищает?
— Эффективность в плане иммуногенности проверяют по выработке нейтрализующих антител. Это проводится разработчиками вакцин, совместно с научными центрами. У нас, к примеру, специалисты НИИ вирусологии делали тесты на нейтрализующие антитела после введения первой дозы, затем второй и третьей, чтобы проверить выработку нейтрализующих антител после вакцинации, определить ее эффективность.
А какова её эффективность при массовом применении, зависит от многих факторов, в том числе от соблюдения правил транспортировки и хранения вакцины, соблюдения общих рекомендаций по вакцинации
Часто приходят и такие вопросы: полностью вакцинировался, но все равно заболел. Значит вакцина не работает? Работает, если не были нарушены вышеупомянутые пункты. Не стоит забывать, что вакцина не даёт 100% эффект, значит и гарантии на 100% тоже нет. Такую гарантию дают только вакцины от бешенства и столбняка.
Но если правила были соблюдены, а антитела всё-таки не выработались, то тоже не беда. Даже при отсутствии антител (это гуморальное звено иммунитета), у нас есть еще и Т-клетки (клеточное звено), которые в Узбекистане пока не определяют. Также формируются В-клетки памяти, которые мы тоже не видим в тестах, но при встрече с вирусом они тут же «вспоминают» его, быстренько поднимают иммунитет на защиту, вырабатывая нужные антитела. Вот вакцина как раз тренирует эту функцию.
— Есть разница между тестами на антитела после болезни и после вакцинации?
— Есть. Вообще есть разница между тестами на антитела. Есть такое понятие, как нейтрализующие антитела. А есть общие антитела.
— Общие антитела — это IgM и IgG?
— И общие, и нейтрализующие антитела тоже могут быть IgM и IgG. Это разные классы иммуноглобулинов, которые вырабатываются нашими защитными В-клетками в ответ на инфекцию в разные сроки инфекции. В самом начале, минимум на 7-е сутки, вырабатываются ранние антитела IgM, позже, минимум через 2−3 недели — IgG.
Как я уже отметила, цельный вирус покрыт множеством разных белков. Любой чужой белок, который входит в наш организм, моментально распознаётся нашим иммунитетом как «чужой». К конкретному участку вируса и к любому его белку он начинает вырабатывать соответствующие защитные антитела, то есть когда вирус попадает в организм, наша иммунная система вырабатывает много-много разных антител. Среди множества белков на поверхности вируса только один из них имеет решающее значение для нашего организма. Это спайк-белок.
Задача иммунной системы — не впустить в нашу клетку этот чужой белок, который имеет значение. Чтобы его не впустить, нам нужны антитела, нейтрализующие этот спайк-белок, что и обеспечивает вакцина.
Пока учёные разрабатывали вакцину, они проверяли разные белки и разные антитела и, наконец, нашли самый нужный — тот, который нейтрализует вирус. В вакцину не входят лишние ненужные белки, которые будут только мешать иммунитету. Их все убирают. В вакцине остаётся именно тот белок, который не даст вирусу войти в клетку, чтобы заразить человека и размножаться.
— Тесты на какие антитела люди сдают в клиниках?
— На разные. Чаще всего на общие, как видим по обращениям пациентов. Но многие уже начали понимать разницу между общими и нейтрализующими антителами. Те, кто понимает, сдают на нейтрализующие.
— Но вы сказали, что нейтрализующие тоже могут быть IgM и IgG. А вдруг они сдают нейтрализующие?
— Неважно. Если человек сдаёт тест именно на нейтрализующие антитела, если они обнаруживаются, значит, есть защита, которая нейтрализует вирус. Нейтрализующие антитела — это те, которые блокируют спайк-белок, который связывается с доменом нашей клетки для того, чтобы заразить её. Отсюда термин Receptor-Binding Domain (RBD). Тест-системы на антитела распознают именно этот белок.
— Что в итоге сдают люди?
— Они сдают всё, не разбираясь. Люди сдают ПЦР-тест (обнаружение вируса) и тест на антитела одновременно, буквально в первые дни болезни. Иногда видим, что и врачи при первом подозрении на ковид одновременно с клиническими анализами пишут сдать кровь на ИФА (для определения антител к коронавирусу). Совершенно непонятно, зачем это делается. Ведь мы знаем, что нужные нам защитные антитела вырабатываются в лучшем случае через 2−3 недели с момента заражения, а по-хорошему смотреть их стоит минимум через 1−3 месяцев. Если человек спрашивает знающего врача, его направят сдать тест именно на нейтрализующие антитела и тогда, когда это уместно. В результатах анализов на такие антитела пишут либо «нейтрализующие антитела», либо RDB.
Нашу группу «Врачи Ташкента» заполонили постами с просьбой расшифровать анализ. «Есть у меня вирус или нет». И присылают анализ на антитела. А антитела не показатель есть вирус или нет. Это показатель того, что организм встречался с инфекцией, и выработки защиты. Поэтому я не очень понимаю, зачем они это делают.
Общие антитела показывают защиту. Но они показывают общую защиту. Они не говорят, что эта защита непременно и быстро нейтрализует тот самый спайк-белок, который нужно блокировать. Общие антитела могут охватывать вирус со всех сторон. А если спайк-белок останется «открытым», вирус всё равно проникнет в клетку, несмотря на то, что показали анализы. Ему всё равно на общие антитела. Именно поэтому нужна вакцина.
— Надо сдавать на антитела или нет?
— Только для того, чтобы удовлетворить свое любопытство. В целом же нет необходимости. Ни на какие. Ни на общие, ни на нейтрализующие. Их нужно смотреть в научных целях, чтобы определить эффективность вакцинации, например. Но наличие вообще никаких антител никак не должно влиять на решение о вакцинации.
— Если наличие антител не должно влиять на решение о вакцинации, почему тогда после болезни нужно выждать три месяца, прежде чем вакцинироваться?
— Я поспорю с таким мнением. Мне непонятна такая позиция. Может, перестраховка? Некоторые исследовательские группы стали поднимать такой эффект, как антителозависимое усиление инфекции (АЗУ). Но к коронавирусу этот эффект не имеет никакого отношения. И это уже доказано. Это наблюдается при инфекциях Зика, Эбола, Денге, схожий эффект бывает при ВИЧ-инфекции и других.
В своей точке зрения я чаще опираюсь на рекомендации ВОЗ, руководства СDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США), на результаты различных научных исследований, опубликованных в весовых международных журналах, прошедших рецензирование серьезных оппонентов. И они говорят, что ждать не нужно. Нужно переждать только острый период. Это острые воспалительные инфекционные процессы, гнойные процессы, высокая температура. Кашель и отсутствие обоняния не считаются острым периодом, так как эти симптомы могут устраняться в течение нескольких месяцев. Через пару недель после болезни, когда иммунитет «восстановится», нужно вакцинироваться.
Кто-то говорит, что нельзя вакцинироваться в течение трёх месяцев после болезни. Российские учёные считают, что в течение полугода. А моя практика, как и некоторые научные исследования, показывают, что даже в таких случаях, когда ковид протекал в среднетяжелой форме, есть случаи, когда не вырабатываются вообще никакие антитела — ни общие, ни нейтрализующие. Как в таком случае можно гарантировать, что человек, перенёсший ковид не в самой лёгкой форме, не заболеет повторно?
Да, я знаю пациентов, которые после выздоровления начинают сдавать на нейтрализующие антитела и при положительных результатах считают, что им пока можно спокойно не вакцинироваться, так как есть защита. Но неизвестно, как долго эта защита будет держаться. Надо каждый месяц тогда сдавать эти тесты и следить, когда их не останется. Но сколько раз человек будет сдавать эти тесты, сколько денег и времени потратит? Не проще ли спокойно привиться? Тем более, мы давно знаем, что вакцина никак не вредит при наличии антител, а наоборот, только послужит «тренажёром» для нашего иммунитета и укрепит защиту от вируса.
— Какие референсные значения у тестов на антитела?
— Разные. Потому что есть разные серологические тесты (серологические — тестирование по крови). Антитела циркулируют в крови. Есть разные методы проверки уровня антител. У каждого метода свои референсные значения. Причём это зависит как от самого метода, например ИФА и ИХЛА, так и от производителя тест-систем.
Поэтому мы берем отношение показателей пациента к пороговыми значениям. И тогда мы получаем цифру, которая показывает, во сколько раз результат превышает пороговый показатель.
Если мы сдаем количественный тест — это одни показатели в одних единицах измерения — титрах (разведениях) или международных единицах. А тесты ИФА и ИХЛА говорят об оптической плотности и люминесценции, которые зависят от интенсивности цвета, не указывая при этом на количество антител. Поэтому ориентироваться стоит на пороговые показатели конкретной системы и вид тест-системы. И разбираться в этом должны научиться в первую очередь врачи.
— Наши читатели пишут, что по данным российских учёных, количество антител после вакцинации должно быть 400, 600 или 1000, тогда как наши результаты показывают 4,5. Есть ощущение, что люди сравнивают несопоставимые значения.
— Повторюсь. Это могут быть разные тесты. Есть тесты на оптическую плотность, которые не говорят о количестве антител. А есть количественные, которые действительно говорят, сколько этих антител.
Если человек сдаёт оптическую плотность (ИФА), результат может быть 1200 оптических единиц при пороговом значении 0,5. Этот человек не может сравнивать свои результаты с теми, что были сданы в другой тест-системе, которая измеряла, например, количество нейтрализующих антител в миллилитре крови (AU/ml).
Если этот же человек сдаст тест на количество нейтрализующих антител в титрах, у него титр, например, покажет 1:160. Оптическая плотность и титры — разные показатели. К примеру 1:160 — это высокий титр. А 1200 — это вообще не титр. Это другая система измерения.
Если два человека в одной лаборатории сдали анализы на количество нейтрализующих антител по одной и той же тест-системе и у одного вышло 4, а у второго 400, можно сравнивать и говорить, что у первого мало, у второго много.
Я хочу до врачей донести, что не нужно посылать человека, который заболел ковидом, сдавать общий анализ крови и одновременно на исследование антител. Врачи пишут ИФА на коронавирус. Это в корне неправильно.
Для того, чтобы говорить о защите, мы ориентируемся на количество нейтрализующих антител. Но они вырабатываются в лучшем случае через две недели после болезни. Кроме того, говорить, что титр ниже определенного значения не будет защищать, а выше этой цифры будет — пока рано.
Совсем недавно было опубликовано исследование, в котором учёные на большой когорте людей изучали, как количество нейтрализующих антител влияет на течение болезни при коронавирусной инфекции. У людей из группы, где показатели были, допустим, ниже 50−80 AU/ml, инфекция протекала тяжело. От 80 до 160 AU/ml — легче. А у кого было больше 320 AU/ml, болезнь протекала совсем легко.
Я думаю, в конце концов, учёные придут к определенным количественным тест-системам, чтобы говорить о титрах нейтрализующих антител, которые будут достаточны, допустим, после вакцинации, для того, чтобы судить об эффективности вакцины и об эффективности защиты.
Такие показатели есть, например, для гепатита В. Я очень тесно изучала этот вопрос. Результаты моей работы были опубликованы в международном журнале. В случае с гепатитом В есть конкретное число в международных единицах (МЕ). Когда у человека вырабатывается количество антител 1000 МЕ и выше, мы говорим, что этого уже достаточно для того, чтобы защитить организм и не заразиться гепатитом В.
Нам нужны международные единицы измерения — универсальные цифры, на которые смогут ориентироваться все. Потому что учёные из разных стран проводят множество исследований. Они должны прийти к единому показателю, чтобы результаты разных тест-систем в разных странах были понятны всем.
По ковиду тоже есть стандартные международные панели, при применении которых можно провести контроль качества тест-систем, чтобы потом также унифицировать свои единицы измерения.
Во второй части интервью «Газете.uz» Дилдора Секлер расскажет, почему в Узбекистане наблюдается рост числа больных пневмонией и пневмонией ли, чем отличается вариант «дельта» коронавируса от предыдущих и почему вакцины — это величайшее достижение человечества, которого не нужно бояться.
