Пилотный проект по внедрению в Узбекистане государственного медицинского страхования (ГМС) был запущен в Сырдарьинской области с июля 2021 года. Его реализация в течение двух лет осуществлялась на основе рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Этим летом на ГМС начали переходить столичные медицинские учреждения. Внедрение сопровождалось рядом вопросов со стороны населения. Многие моменты до сих пор нуждаются в пояснении. «Газета.uz» собрала самые частые вопросы и задала их доктору медицинских наук, основателю медицинского сообщества «Врачи Ташкента» Дилдоре Секлер.
— Что такое государственное медицинское страхование?
— Государственное медицинское страхование — это одна из форм социальной защиты населения, которая должна обеспечивать всеобщий охват и право граждан на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи в рамках гарантированного пакета.
Существует обязательное и добровольное страхование. ГМС в Узбекистане является обязательным. Оно осуществляется по инициативе государства, которое выступает в роли страховщика и гарантирует гражданам бесплатный базовый пакет государственных медицинских услуг и лекарственных средств.
Бесплатным этот гарантированный пакет становится потому, что средства на его формирование выделяются из государственного бюджета. Распределением финансов занимается Фонд государственного медицинского страхования (Фонд ГМС), который осуществляет функции «стратегических закупок» медицинских услуг в интересах населения.
— Чем ГМС отличается от действующей сегодня системы?
— Объясню на примере внедрения системы государственного медицинского страхования в Сырдарьинской области. Это пилотный проект, реализация которого была предусмотрена постановлением президента от 12 ноября 2020 года. Министерство здравоохранения и Фонд государственного медицинского страхования при поддержке регионального офиса Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) запустили его в июле 2021 года.
Внедрение ГМС предполагает реформы по двум векторам: в системе финансирования и в системе предоставления медицинской помощи:
- В первом случае подразумевается переход от финансирования инфраструктуры (койко-мест, помещений, оплаты коммунальных услуг
и т. д. ) на оплату медуслуг, которые нужны конкретно данному человеку. - Во втором — изменение клинической практики с ориентацией на результат медицинской услуги, а не процесс, а также повышение доступности этих услуг для населения. В этой части пилотный проект показал хорошие результаты.
Ключевой момент изменения модели финансирования здравоохранения заключается в том, что теперь Фонд ГМС, выступая посредником между государством и пациентом, финансирует медучреждения, закупая у них медицинские услуги, входящие в гарантированный пакет, «одной строкой». Средства поступают на расчётные счета медучреждений. Таким образом, руководители последних получают финансовую самостоятельность и сами могут решать, как управлять бюджетом и на что его использовать.
Что даёт такая автономность? В первую очередь то, что руководитель медучреждения может сам решать, как рационально использовать средства и на что перенаправить сэкономленное. Как вариант — поставить энергосберегающие лампы, сократить площади помещений, упразднить невостребованные штатные единицы. Если к концу года на счету остаются неизрасходованные средства, руководитель может принять решение о премировании сотрудников, например, или закупке необходимой мебели, оборудования для учреждения
и т. д.
По мере подготовки и развития менеджерских способностей руководителей медучреждений степень их самостоятельности будет увеличиваться, и в итоге мы придём к тому, что грань между государственными и частными клиниками исчезнет,
Иллюстративное фото. Шухрат Латипов.
Международная практика показывает, что одним из важнейших факторов в повышении эффективности системы здравоохранения является приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), поэтому изменения в ней начинались именно на уровне первичного звена.
Не секрет, что поликлиники — наша ахиллесова пята. У действующих сотрудников недостаточно мотивации и возможностей для того, чтобы профессионально развиваться; компетентные специалисты не идут туда работать. Поэтому и население не особо доверяет медперсоналу первичного звена.
Внедрение реформ здравоохранения предполагает укрепление кадрового потенциала, в том числе, в сфере оказания медицинских услуг. В рамках некоторых международных проектов уже обновляются протоколы, специалисты обучаются скрининговым программам по раннему выявлению рака шейки матки, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний — тех неинфекционных заболеваний, которые лидируют по уровню распространённости и смертности.
Далее планируется поэтапное совершенствование системы подготовки и переподготовки медицинских работников.
— Есть вероятность, что в условиях финансовой самостоятельности медучреждений возникнет проблема нерационального использования средств.
— Проблему нецелевого использования бюджетных средств в здравоохранении можно условно разделить на два вектора.
Первый — это нерациональное использование бюджета из-за финансовой неграмотности руководителей медицинских учреждений, так как они все, прежде всего, доктора, а не финансисты и менеджеры. Важно обучать их финансовой грамотности. Пока этот процесс идёт, самостоятельность должна предоставляться дозированно, что и происходит сейчас.
Другой вектор — это направление необоснованно больших процентов бюджета на финансирование стационарного лечения, которое в разы дороже амбулаторного. Большинство наших пациентов без необходимости находится в больницах. Это приводит к тому, что стационары перегружены: не хватает коек, лекарств, специалистов. Расходы на содержание стационаров в условиях дополнительной нагрузки увеличиваются ещё больше.Те, кому реально нужна медуслуга в стационаре, не могут в него попасть.
Согласно мировой практике, не менее 60% людей могут оставаться и получать медицинскую помощь на уровне первичного звена,
т. е. они не нуждаются в стационарном лечении. ГМС с одновременным внедрением цифровизации позволит наглядно выявлять такие «перекосы» и перенаправлять пациентов со стационарного лечения на амбулаторное.
Однако наш народ любит, что называется, полечиться в больнице, не доверяя врачу поликлиники. В свою очередь, врач поликлиники заинтересован быстрее направить пациента к узкому специалисту или в стационар, чтобы снять с себя ответственность; у стационаров тоже есть потребность в заполнении коек.
Изменение модели предоставления медуслуг в интересах человека предполагает изменение поведенческих привычек и сценария действий. В этой связи на первых порах могут быть недовольства, негативные отзывы и неприятие новой системы, вызванные тем, что ломаются привычные стереотипы. Это уже наблюдается у нас, как и в большинстве других стран.
Нам важно менять свои старые убеждения и стереотипы, что лечиться в стационаре эффективнее. Крайне необходимо людям понять, наконец, что предупреждение, профилактика болезней и их последствий гораздо эффективнее, полезнее и дешевле, нежели их лечение.
— Зачем система медстрахования нужна государству и зачем — населению?
— Если коротко, то государству это даст возможность улучшить систему предоставления медицинских услуг, а населению — получить расширенный доступ к бесплатным медицинским услугам лучшего качества.
Если подробнее, то система медстрахования предусматривает информатизацию медицинских учреждений. Внедряется электронная система. Она освобождает врачей от избыточной «писанины». В поликлиниках организуются доврачебные кабинеты, где обученная медсестра будет проводить доврачебный осмотр пациента (например, измерять температуру, давление, вес
Иллюстративное фото. УзА.
Электронная система решает и проблему очередей в поликлиниках, поскольку предусматривает онлайн-запись к семейному врачу или узкому специалисту в удобные для пациента день и время. Налаживается система SMS-информирования, то есть человек заранее получает сообщение с напоминанием о записи к врачу. С 1 июля её поэтапно начали внедрять во всех поликлиниках Ташкента.
Отдельно хотела бы отметить, что необходимости в срочном посещении поликлиник и предоставлении ПИНФЛ для регистрации в электронной системе нет. Любой человек может спокойно зарегистрироваться при обращении в свою поликлинику, когда это будет необходимо, и после этого получать медуслуги по гарантированному пакету бесплатно.
Помимо электронной записи к врачу, посредством единой электронной платформы будут выписываться рецепты на лекарства и направления в медучреждения по гарантированному пакету. Поначалу могут быть какие-то недочёты в работе, и мы просим отнестись к этому с пониманием. На то, чтобы система функционировала бесперебойно, потребуется некоторое время, как всегда бывает при нововведениях.
— Что входит в гарантированный бесплатный пакет медицинских услуг?
— Это всем давно знакомые услуги, которые определяет и утверждает Минздрав. С ними можно ознакомиться на официальном сайте ведомства. Вот некоторые из них:
- Вызов скорой помощи при неотложных состояниях (травмах или заболеваниях, которые представляют угрозу жизни) и госпитализация;
- Приём у врачей первичного звена и консультация профильных специалистов;
- Лабораторные анализы и диагностические исследования — по направлению семейного врача из поликлиники;
- Медицинское обследование, скрининговые осмотры согласно стандартам и клиническим протоколам, утверждённым Минздравом;
- Вакцинация — по Национальному календарю прививок;
- Амбулаторное лечение, медицинская реабилитация и паллиативная помощь;
- Получение лекарств из утверждённого Минздравом списка. Налаживается система реимбурсации, которая позволит пациенту бесплатно получать лекарства на основании электронного рецепта, выписанного семейным врачом. Выдачей препаратов будут заниматься аптеки, с которыми Фонд госмедстрахования заключит договора.
— Предусматривает ли ГМС покрытие расходов на хирургические операции?
— При неотложных состояниях — да. Опять же, все эти моменты определяются только приказами Минздрава.
В случае хронических хирургических заболеваний направление к узким специалистам выдаёт семейный врач, ориентируясь на определённые клинические показатели. Если необходимый профильный специалист есть в штате поликлиники, то осмотр бесплатный.
Если больному требуются медуслуги, которые невозможно оказать по месту прописки, то пациенту выдаётся направление в другое государственное медучреждение.
В случае, если пациент решит обратиться в частную клинику или не по направлению, то расходы, связанные с диагностикой и лечением, он несёт самостоятельно.
Кроме того, в стране всё также работает система ордеров, которые можно получить по электронной системе.
— Услуги, которые не входят в гарантированный пакет, остаются платными? Например, анализ крови на витамины или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
— Гарантированный бесплатный пакет направлен на обеспечение базовых потребностей людей в медицинских и социальных услугах. В его составлении принимали участие Минздрав совместно с Фармкомитетом и экспертами ВОЗ.
У нас часто направляют на обследования, в которых нет необходимости. К примеру, МСКТ стало «модно» делать во время пандемии коронавируса. В большинстве случаев направления неоправданны. Показания для назначения компьютерной томографии появляются чаще всего на стационарном уровне.
Если нет признаков отёка лёгких, других клинических симптомов, делать МСКТ не нужно. Поэтому и нет необходимости оснащать районные поликлиники томографами. Это не базовая потребность в амбулаторных условиях. По этой причине МСКТ не входит в гарантированный пакет.
Иллюстративное фото. Шухрат Латипов.
То же самое касается перечня лекарственных средств. Есть категории больных, которые длительно вынуждены принимать довольно дорогие препараты для лечения конкретной категории заболеваний. В гарантированном пакете акцент сделан на необходимые, базовые медикаменты.
Списки медуслуг и лекарственных препаратов, как правило, пересматриваются, обновляются и расширяются соответствующими органами: Минздравом, Фондом ГМС и другими. Сразу изменить всё сложно. Это нагрузка на госбюджет. Однако радует, что бюджет на здравоохранение уже в разы вырос за последние годы и продолжается обсуждение дальнейшего увеличения.
К примеру, мировой опыт показывает, что для того, чтобы заметно улучшить систему здравоохранения, нужно выделять на это хотя бы 5% годового ВВП страны. Для сравнения, в европейских странах эта цифра в среднем составляет 9−10% от ВВП.
— Известно, что некоторые врачи получают отчисления за назначение определённых наименований препаратов. Можно ли предположить, что внедрение ГМС сведёт на нет или, как минимум, ограничит эту практику?
— Сложно дать однозначный ответ. Поясню. Введение ГМС проводится вместе с цифровизацией системы, которая предполагает использование определённых стандартов для электронных записей пациентов с использованием единых (международных) справочников, международной классификации болезней (МКБ) для определения и расчёта оплаты за результат — пролеченный случай по так называемым клинико-затратным группам (в других странах их ещё называют диагноз-связанные группы), что в некоторой степени стандартизирует ведение записей.
Отмечу отдельно, что впервые у нас в стране внедрена система кодирования хирургических операций (международный классификатор ICHI), чего не было раньше.
Так вот, ГМС оплачивает по результату лечения, согласно введённым кодам по клиническим группам, поэтому система страхования предполагает большую заинтересованность медицинских организаций в использовании клинических протоколов, основанных на принципах доказательной медицины, и обеспечивает наиболее эффективное лечение как с клинической, так и с экономической точки зрения. Следовательно, медучреждение будет заинтересовано не держать пациента без необходимости, а обеспечить максимально быстрое излечение.
Преимущество системы — строгость. Поскольку ГМС оплачивает только медуслуги по пролеченным случаям и лекарства, что входят в гарантированный пакет, это отсекает гипердиагностику и полипрогмазию (одновременное назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур). К сожалению, у нас это распространено. Некоторые коллеги любят писать несуществующие или усложнённые диагнозы, назначать препараты, в том числе очень дорогие, которые не нужны.
С другой стороны, население часто судит о компетентности врача по списку выписанных лекарств. Если терапевт говорит человеку, что тот здоров и принимать ничего не надо, то он с большой вероятностью пойдёт к другому специалисту, который обязательно что-то найдёт и выпишет побольше препаратов. Для некоторых людей это признак «знающего» врача. Так спрос рождает предложение.
Важно понимать, что ГМС с утверждённым перечнем базовых лекарственных препаратов и услуг действует в интересах пациента, поскольку может уберечь его от ненужных трат и избавить от излишнего лечения. В то же время врач, исходя из опыта, может выписать больному базовый препарат из гарантированного бесплатного списка и порекомендовать более эффективный аналог, который в этот список не входит. Выбор остаётся за человеком.
— Как внедрение ГМС отразится на работе частных клиник?
— Частные клиники как работали, так и будут работать. На поток пациентов внедрение системы медстрахования никак не повлияет. Это зависит, скорее, от компетенции врачей, контроля качества медуслуг, который должен проводиться везде. На данном этапе по качеству предоставляемых медуслуг выигрывает частный сектор. Если всё будет идти по плану, то со временем, с повышением качества медицинской помощи в госсекторе эта граница будет стираться.
Также может появиться здоровая конкуренция между государственными и частными клиниками, поскольку Фонд медстрахования имеет полномочия заключать договора и с частными клиниками, у которых спектр услуг шире. К примеру, уже есть такие договоры с некоторыми частными клиниками, проводящими гемодиализ пациентам, и Фонд ГМС оплачивает такие медуслуги пациентам.
Тот же анализ крови на витамины не входит в гарантированный пакет. В случае, если он необходим, а поликлиника по месту жительства не может эту услугу предоставить, пациента могут направить в частную клинику, с которой заключён договор в рамках государственно-частного партнёрства. На основании этого документа человек сдаст анализы по специальной фиксированной цене. Данная услуга пока только в планах.
— После внедрения ГМС планируется, что семейный врач будет выдавать направления к врачам узкого профиля и при необходимости в больницы районного, областного и республиканского уровней, то есть через него будут проходить все болезни. Многие могут посчитать, что это лишь трата времени, поскольку проще и быстрее обратиться напрямую к профильному специалисту.
— По опыту могу сказать, что 80% людей, которые идут к узкому специалисту или сразу в стационар, не нуждаются в этом. В результате случаи, где можно было бы обойтись амбулаторным пунктом, ложатся нагрузкой на систему.
Если у вас есть свой врач, например, гастроэнтеролог в частной клинике, то вы имеете право наблюдаться у него и дальше. ГМС имеет в виду те случаи, когда человеку плохо, и он не знает, что делать. Тогда нужно идти в семейную поликлинику или вызвать врача на дом. Врач ставит диагноз и на своём — амбулаторном — уровне решает, как быть дальше. Если нужен узкий специалист, то даёт направление к нему.
В случае, если речь идёт о неотложном состоянии (например, риске развития инфаркта миокарда), то тогда, конечно, необходимо обращаться в «скорую».
— Если человек выбирает частную клинику и врача, то нужно ли ставить в известность семейного?
— Это было бы сознательно. Когда пациент обращается к семейному врачу, тот вносит данные в систему. Таким образом формируется база со статистикой по району, которая показывает, например, распространённость заболеваний.
Цифры могут стать аргументом и основанием для того же пересмотра перечня медуслуг, лекарственных препаратов, штатных единиц. Если в районе высокий показатель сердечно-сосудистых заболеваний, то администрация поликлиники может нанять узкого специалиста, например, кардиолога, невролога или эндокринолога и упразднить невостребованные специальности
Иллюстративное фото. Абдулло Ёдгоров.
— Параллельно с внедрением ГМС в поликлиниках создаются медбригады, состоящие из семейного врача, медработников среднего звена, акушеров. Зачем они нужны?
— Главная задача медицинских бригад — обеспечение системы преемственности и маршрутизации пациента. Как у нас происходит обычно: пациент, минуя поликлинику, ложится в стационар, получает там лечение, выписывается — и цепочка обрывается. Медбригады отвечают за то, чтобы наблюдение за пациентом не прерывалось.
Кроме активного выявления людей с предрасположенностями к наиболее распространённым болезням при патронаже, в зону ответственности медбригад входят и больные с хроническими заболеваниями, люди, которые перенесли инфаркт, инсульт и нуждаются в домашнем уходе. Мобильные бригады должны выявлять таких пациентов и мониторить их состояние, оказывая медицинскую и социальную помощь, привлекая нужных специалистов.
Сейчас в стране ведётся работа по укреплению системы реабилитации. В планах обучить необходимым навыкам средний медицинский персонал, чтобы они могли передавать знания близким пациентов, на которых лежит уход.
Рассматривается возможность включения в медбригады социальных работников и даже психологов.
— При внедрении ГМС планировалось разработать «важнейшие показатели эффективности медработников» учреждений первичной медико-санитарной помощи. Какие это могут быть показатели?
— Косвенным показателем, например, может быть рейтинг: сколько людей обращается к каждому конкретному врачу. Основным — эффективность лечения: скольким пациентам реально и эффективно помог врач на амбулаторном уровне.
На основании рейтинга руководитель медучреждения может принять решение о премировании сотрудников. Это хорошая мотивация для персонала развиваться, повышать компетенцию.
— Подразумевает ли запуск ГМС внедрение единого реестра пациентов?
— Конечно. Работа ведётся параллельно. Создаются электронный список населения и база данных больных. Поликлиники и стационары подключены к Национальной интегрированной информационной системе здравоохранения для обмена информацией.
На уровне первичного звена в систему имплементируется формуляр доврачебного осмотра, куда вводится базовая информация (антропометрия, термометрия, пульсоксиметрия
и т. д. ). На уровне стационаров в электронную систему вводится специальная форма (066) выписки больного. Все данные поступают в общую базу, где специалисты могут обрабатывать их, сохраняя строгую конфиденциальность.
С экспертами ВОЗ сейчас продолжается усовершенствование и внедрение системы регистрации пациентов по нозологиям, то есть по заболеваниям, и разделение по клинико-затратным группам. В дальнейшем эти данные позволят нам выявлять потребности и недочёты в работе первичного звена. Например, где какой уровень стационарного лечения, в каких районах есть необходимость в нём.
Планируется создание локальных сетей, которые свяжут базы районных стационаров.
— Через какое время государство ждёт от ГСМ первые результаты?
— С пилотным проектом мы начали работать с июля 2021 года. Полностью систему государственного медицинского страхования планируется внедрить в 2026 году, если всё будет идти гладко, по плану.
— Это адекватный срок?
— Если задача заключается в том, чтобы система идеально работала, то сроки условны. Внедрение — это одно, а иметь уже отлаженную работу системы — другое.
Во всём мире любая система, как и ГМС, постоянно совершенствуется, обновляется и дополняется, в соответствии с международными стандартами и требованием времени.
Беседовала Виктория Абдурахимова.
